疾患概念

単なる食欲や食行動の異常ではなく、1)体重に対する過度のこだわりがあること、 2)自己評価への体重･体形の過剰な影響が存在する、といった心理的要因に基づく食行動の重篤な障害です。摂食障害は大きく分けて、神経性食欲不振症(AN;神経性無食欲症、神経性食思不振症、思春期やせ症)と神経性過食症(BN;神経性大食症)に分類されます。ANには不食を徹底する｢制限型｣、あるいはむちゃ食いをともなってもそれに対する排出行為で代償しながら低体重を維持している｢むちゃ食い/排出型｣があります。一方、BNにはむちゃ食いを繰り返しながらも体重増加を防ぐために種々の不適切な代償行為をともなっていますが、ANと違ってやせに至らないことが特徴です。そのどちらにも明確に分類されない摂食障害(例:むちゃ食い障害)は、特定不能の摂食障害(EDNOS)と呼ばれています。世界保健機関(World Health Organization:WHO)が策定するICD-10診断基準では、摂食障害は｢生理的障害及び身体的要因に関連した行動症候群｣のひとつに分類されており、身体的要因と精神的要因が相互に密接に関連して形成された食行動の異常と考えられます。

歴史

歴史的にみると、ANについて初めて医学的記載がなされたのは、1600年代後半です。神経性消耗”a Nervous Consumption”としての記述が見られますが、病名にANという名称が初めて用いられたのは、1873年にパリ・ピティエ病院のLasegue 医師とロンドン・ガイ病院医師のGull卿によってです。それまで古代～中世の西欧においては、キリスト教文化圏の中で食事の制限(断食)は自己犠牲や身体的欲求の抑制といった｢禁欲主義的理想｣として捉えられていました。文献によると聖人(シスター)の中に禁欲生活を送り、厳格な食事制限から命を落としたケースの記述も認められますので、これらのケースは身体像に密接に関係した[自己の理想像の追求]という点ではANの概念に一致するといえるでしょう。又時にほかのシスターによって目撃された”むちゃ食い”は、当時は｢悪魔の仕業｣としてとらえられていました。従って、過食症状の記述は散見されるものの明確な疾病概念としてはとらえられていませんでした。
1970年代に入り、英国のRussellはANの種々の類型を報告した中で、本症の中心的精神病理の変化を反映した一群の症例を報告しました。それは、1)繰り返される過食、2)嘔吐もしくは下剤の乱用、3)肥満に対する病的恐怖の三つによって特徴付けられるANの予後不良型に位置づけられるものです。これにより、それまで曖昧であったBNの明確な疾患概念へと発展し、アメリカ精神医学会の診断マニュアルであるDSMに取り入れられました。
ここで問題となるのは、このように西欧を中心に展開されてきた摂食障害に対する概念が、わが国の患者像にそのまま当てはまるかということです。わが国ならびに香港における質問紙調査によると、制限型のAN患者においては“やせ願望”や“体重や体形への不満”は健常人と程度に差がなく、西欧とは異なっています。果たして、DSMを中心とする操作的診断基準によって｢摂食障害｣とされている疾患概念は、単一の疾患単位として当てはめることができるのか。これは今後の課題です。

社会・文化的要因

前記したように、摂食障害の心理的特徴の中核として、体重や体形へのこだわりや体形への不満があることを述べました。その点、近年のわが国における患者数増加の背景には｢やせを礼賛し、肥満を蔑視する｣西欧化した現代社会の影響がうかがわれます。つまり、スリムをもてはやす社会、文化の影響です。
わが国では、20代女性の平均体重は毎年低くなり、標準体重の-10%の一歩手前まできています。マスコミや雑誌などでは、スリムになるための広告を毎日のように目にします。個々人の病因は異なっていても、全体として考えると、昨今の摂食障害の増加には、こうした社会的影響も否定できません。

心理的要因

重要なこととして、摂食障害の原因としての心理的特徴と、摂食障害の発症後の患者に認められる心理的特徴は区別しておく必要があります。
従来、否定的な自己評価あるいは低い自尊心(自己評価)が摂食障害全体と、強迫性パーソナリティ傾向や完ぺき主義がANと、また、中でもとくに抑うつや不安などがBNならびにむちゃ食い障害の発症と関連があると報告されており、こうした心理的特徴が発症危険因子あるいは準備因子のひとつとして考えられます。
しかしながら、注目すべきは 1950年代に米国ミネソタ州で行われた、健康で若い志願兵に対する半飢餓研究です。半年で体重を平均25%減少させる程度の食事制限によってもたらされた飢餓、あるいはその後の復食期の観察で、健康人においても飢餓によって抑うつ、不安、過敏性、易怒性、あるいは精神病的症状が出現し、自己評価の低下や強迫性の増強など、一般に摂食障害患者に特異的とされた心理的変動が認められたということです。したがって、摂食障害患者にみられる心理的特徴でもって、それを心理的要因だとすることには慎重でなければなりません。むしろ、病気の維持因子あるいは増悪因子として作用している可能性も十分考えられます。

家族環境

両親の別居や離婚など両親の不和、あるいは両親との接触の乏しさ、親からの高い期待、偏った養育態度も発症推進的役割を果たすといわれています。家族のダイエット、家族その他からの食事や体形および体重についての批判的なコメントなども病前体験として、発症に関与している可能性が考えられています。

遺伝的要因

しかしながら、前記の心理･社会的要因が強いものは誰でも摂食障害となるわけではありません。発症に至るのはそのうちのごく一部です。近年、摂食障害への罹患感受性に遺伝的要因が重要な役割を果たしていることが家族内集積の研究や双生児研究で示されてきました。それぞれ異なった遺伝子がANならびにBNの発症に関与しており、ANの遺伝率はBNよりおおむね高いと報告されてきています。しかし、両者の間にも遺伝的関連が認められており、ANで発症しても途中でBNに病型が変わること(頻度は少ないがその逆もある)、同一家族内に両者の病型が存在することなどから、ANとBNはまったく異なった病気ではないようであることがわかってきています。いい換えれば、ANとBNはそれぞれ独立した罹患感受性遺伝子(病気への罹りやすさに関連している遺伝子)を有しているものの、まったく異なった遺伝的、環境的背景をもつ摂食障害ではなくオーバーラップしたものであることが示唆されているのです。

精神症状・行動異常

ANでは、一般的に、社会的孤立、抑うつ、不安、強迫症状、完ぺき主義、頑固さ、性的関心の低下、盗み食い、独特の食べ方(刻んで食べる、油ものを避ける、食事開始まで時間がかかるなど)などが特徴的です。 BNでは、とくに抑うつ、不安、気分の易変動、衝動性などが認められます。ただし前記したように、飢餓状態そのものも、二次的に気分変動や食物への執着など異常な心理状態を引き起こすので注意が必要です。 具体的な症状は表2に示します。

身体症状

ANは、体重の著明な低下や低栄養状態などに合併する種々の身体症状を呈します。また嘔吐や下剤乱用などにともなう身体所見にも注意が必要です。一方BNは一般に身体的には重篤ではありませんが、AN同様、排出行為によって生命の危険を脅かすような合併症をきたしている場合もあります(表2)。
ANでは身体所見は全身に及びます。とくにバイタルサイン、心･循環器･呼吸器系、血液系、消化器系、筋力低下･骨折所見、皮膚症状、内分泌･代謝系、腎･泌尿器系、唾液腺･口腔内所見、皮膚の傷跡など、全身に及ぶので注意が必要です。やせが著明な場合、当然、生命に危険を及ぼします。こうした身体の症状の多くは、飢餓状態に陥っている体を維持するために、全身の臓器から発するSOSといってよいでしょう。さらに、不適切な代償行為(嘔吐、下剤の乱用など)が加わると、より重篤となり、慢性化の最大の原因となり、場合によっては致死的になります。

外来治療

身体管理を要する緊急入院以外、外来治療が原則です。

【AN】 ANなど低体重の場合、3食を規則的な時間に摂取させ、少量から徐々に段階的に増量させていく方法が基本となります。そのため家族、とくに身近な存在である母親の協力は不可欠です。患者さんには食事摂取に対する種々の心理的抵抗が出現しますが、その際の患者さんの不安の内容、考えや気持ちを丁寧に聞いていき、食事摂取による肥満恐怖を実際に取り除いていく作業(簡単に体重は増えないことを確認していくこと)が求められます。それには外来受診時の定期的体重測定が最も適していると言えるでしょう。慢性例では個々人のペースに合わせて目標を設定しますが、外来治療に進展が見られない、あるいは身体的悪化が認められる場合、入院治療が適応となります。

【BN】 BNに対する数カ月間の認知行動療法、あるいは対人関係療法が無作為対照試験で有効であったと報告されています。Fairburnらが普及させた認知行動療法は、BNの患者さんには特有の認知の歪みがあり、それが症状を維持･強化しているという考えです。たとえば、完ぺき主義や低い自己評価、激しい感情の状態への不耐性、対人関係の困難さが、体型や体重への過剰なこだわりを助長し、厳格な食事制限を行うものの、”食べたい”という自己の自然な欲求からのプレッシャーに抗しきれず、その反動としてむちゃ食いが生ずること。またその結果、肥満恐怖から排出行動を起こし、それはまた罪悪感といった低い自己評価を生み出していくという、｢過食―排出行動の悪循環｣を引き起こすのだ、という認知行動モデルです。
BNに限らずANの過食/嘔吐型でも、この｢悪循環｣がはじまるとますます食事における満足の感覚体験が失われ、情動の安定性が低下し、衝動的になります。従って、過食･嘔吐の背後にある不自然な食事習慣や対人関係での対処のまずさなど、ひとつひとつ具体的に焦点が当てられていくことができるようになればしめたものです。患者さん自身で解決を図るのを援助するという姿勢が治療者には求められます。家族への治療者からの援助も大切です。とくに両親への治療者からの心理的な支えは、長期的な観点からも重要なポイントです。またBNでは集団療法の活用も有効とされます。BNでは入院治療の適応は精神的混乱や自殺の危険性などですが、短期間が原則です。
さらにこうした認知行動療法を遂行していくためには、患者さんの治療モチベーションの有り様が鍵となるので、このことに注目したアルコール依存症の患者さんにも適応されている”変化のための5段階モデル”が参考となります。

入院治療

入院治療については、患者さんと家族を交えて、明確かつ特定の、しかも達成可能な治療目標を徹底的に話し合って、十分納得したうえで開始することです。このプロセスを抜きにした、将来の治療プランを考慮していない中途半端な入院治療は、かえってその後の経過に悪影響を与えます。短期間であっても、目標を明確にすることが大切です。患者さんを家族環境から離すことで治療進展のきっかけとなることもありますので病期に応じて対応することは重要です。

AN患者の入院目標の一例を挙げてみました。

• 健康な体重の回復(適切で、安定した)
• 時間、方法、および内容における正常な食行動の確立
• 体重、ボディ・イメージ、肥満恐怖、やせの追求、などに関する主要な歪んだ認知の修正
• 精神的葛藤の中心となっている問題の把握とその解決
• おもな内科的合併症の解決、もしくは治療の開始
• 合併する精神的疾患の治療
• 家族関係・対人関係の改善
• 年齢相応のアイデンティティの確立
• 再発予防プランと再入院の基準の設定

やせが著しい場合、栄養状態の改善と、それに伴い徐々に中心となる心理的諸問題を取り上げていくという、認知行動療法的アプローチが一般に用いられます。実際、心理療法の効果があがるのは、ある程度の体重回復が必要とされます。ただし、患者さんに対して｢体重を元に戻すこと｣を唯一の治療目標とするやり方では、患者さんが単に｢食べまくって退院する｣ことになりかねません。したがって、体重増加に伴って顕在化してくる心理的葛藤や、その時々に表れてくる行動化に対して、看護師･栄養士さんなどによるチームアプローチによって丁寧に対応し、退院後の外来治療に生かすという視点が大切です。
また経口摂取が不十分であれば、経鼻チューブによる経腸栄養剤投与が有用です。一方、経静脈性高カロリー栄養法(IVH)は、著明な消化管機能障害･機能低下以外には原則として施行しないほうがよいとされ、施行してもあくまでも短期間にとどめることが肝要です。栄養状態回復時の低リン血症によるRefeeding Syndromeには注意が必要です。
ANに対する治療法は研究のプロトコールにのせることが難しく、経験的に確立されてきたものです。とくに、過食/排泄型で低体重を来たしている患者さんの場合、制限型に比べ一筋縄ではいかないことが多いようです。また摂食障害の治療効果の判断には少なくとも1年以上、一般に4～5年以上の時を必要とすると報告されています。従って、治療者は患者さんとの間で安定した関係を提供できるように努めることが求められています。

薬物治療

ANに対する特効薬はありません。急性期の精神症状に抗精神病薬が使用されることがありますがまれです。慢性期でうつ状態をともなって上腹部症状が強い場合などスルペリドを使用することもありますが、副作用に乳中分泌があり注意が必要です。
また統合失調症や気分障害に広く使用されている非定型抗精神病薬(オランザピンなど)は病的な肥満恐怖の軽減効果が報告されています。体重増加を助けるという側面がありますが、耐糖能低下には注意が必要です。
また、上腹部の不快感やもたれ感に胃排出能改善薬(クエン酸モサプリド、ドンペリドン、六君子湯、人参湯など)、便秘には緩下剤(刺激性下剤の使用は短期間に限ること)が対症療法的に用いられています。刺激性下剤は乱用を起こしやすいので使用期間を限定することが注意点です。また慢性化した例では、骨粗しょう症の進展防止にカルシウム製剤、ビタミンD、また重症の場合ビスフォスフォネートが用いられることがありますが、長期的影響や副作用については今後の検討課題です。低体重にともなった無月経に対する排卵誘発剤による治療は禁忌です。体重回復により、これらの症状の多くは改善します。
一方、BNにおいては、むちゃ食いや過食の衝動などの軽減目的でSSRIが使用され、効果があったと報告されています。しかしSSRIなどの薬物治療だけで寛解に至ったという報告はありません。漫然と投与を継続しないことが重要です。ほかの精神疾患の併存例の場合は、それに応じた抗精神病薬が用いられることがあります。いずれにしろ、摂食障害に特異的な薬物療法は存在しないのが現状です。

食事や体に関すること

身体を元の健康な状態に戻すために以下のことを始めてください。

考え方、気持ち、感情に関係すること

患者さんには、治りたい自分と、病気のままでいたい自分の葛藤の中にいるのが普通であると述べてきました。病気のままでいたい気持ちに負けてしまうほど、この病気からの｢誘惑｣は強いわけです。こうした、病気を治したいという気持ちを邪魔するものの筆頭に｢完ぺき主義｣や「全か無か」的考え方があります。少しでも失敗すると”全て駄目だ”と考えたり、少しでも期待することから外れると全てを否定的にとらえたりする考え方です。やせて飢餓の状態になると、こうした考えが助長されるようです。否定的な気分が強くなるからです。治療者と一緒にこうした考え方の癖に気づいていくことはこの病気を治す手助けとなります。
一方、体重が回復し栄養状態がよくなってきますと、逆に、病気になる前に実は隠れていた不安や自信のなさが現れてくることがあります。また、BNの場合、憂うつや不安感からどうしようもなくむちゃ食いに走ってしまうことも少なくありません。下記に示すように日常生活の背後にあるいろいろなストレスを、治療者とともに上手に解決する力をつけること（ストレス・コーピング）が、この病気を治すうえで重要なポイントです。信頼できる相談者や治療者を探して、決して病気に負けず、またあきらめずに治療を続けることです。

対人関係に関すること

患者さんは自己主張したり、他人にものを断ったりすることが下手な場合が多いようです。過剰適応をしがちです。自己評価が低いと他人の評価に振り回されてしまいやすくなったり、あるいは完ぺき主義が強いと人前での失敗がよけいに怖くなり、自分の行動が狭まったりします。また前に述べましたが”全か、無か””100点か0点か”といった極端なみかたではなく、連続的なみかたを養うことが対人関係や社会生活でのストレスを減らす為に大切です。とくにBNの患者さんには、対人関係でのつまずきから、過食-排出行動の悪循環に陥っている人がしばしば認められます。むちゃ食いが唯一のストレス発散だという人もいます。
従って、過食を生じさせる状況の把握と、それに対する対処行動を身につけていくこと、また対人関係での “悲しい”といった体験や”怒り”の体験に気づき、それを対人関係の中でいかにスムーズに表現できるようになることも大切です。感情のコントロール、とくに陰性感情のコントロールが食行動の改善に深く結びついているからです。こうした対人関係の改善法や社会適応の仕方がうまくできるよう援助してもらえる相談相手、あるいは治療者を見つけていってください。医療機関と連携しているセルフ・ヘルプのグループとコンタクトをとってみることもひとつの方法です。